Пролежні: профілактика та лікування
Пролежні з’являються у 15-20% ослаблених, хронічно хворих хворих, тривалий час прикутих до ліжка. Вони не тільки знижують якість життя, подовжують період госпіталізації та призводять до фізичних/моральних страждань пацієнтів. Пролежні супроводжуються небезпечними ускладненнями, аж до гнійного сепсису та смерті пацієнта.
Причини розвитку пролежнів
Пролежні – це хронічні дефекти м’яких тканин, спричинені локальною недостатністю кровообігу (ішемії) та обумовленим цим процесом, некрозом (загибеллю клітин). Основними факторами появи пролежнів є:
- тривалий безперервний тиск;
- сили зміщення тканин;
- тертя, що надається на епідерміс;
- вологість, спричинена підвищеним потовиділенням, нетриманням сечі та калу;
- обмежена рухова активність;
- недостатнє харчування;
- надмірна/недостатня вага.
Збільшують ризик розвитку пролежнів хронічні патології:
- цукровий діабет;
- паркінсонізм;
- параплегія;
- анемія.
Встановлено, що тиск 70 мм рт. ст. на тканині вже через 2 години викликає у них незворотні зміни. Але якщо міняти положення тіла кожні 5 хв., то зміни мінімальні або зовсім відсутні.
Різновиди пролежнів
Існує безліч різних класифікацій пролежнів. Але найпопулярнішим є підрозділ їх на екзогенні (зовнішні) та ендогенні (внутрішні). Перші утворюються при тривалому стисканні м’яких тканин. У свою чергу вони поділяються на:
- поверхневі;
- глибокі.
(Рис.№1)
Поверхневі екзогенні пролежні (Рис.№1) обумовлені пошкодженнями шкіри. Найчастіше вони утворюються в місцях, де між шкірою та кісткою немає м’язової тканини – в області:
- потилиці;
- лопатки;
- стегон;
- ліктів;
- куприка.
Глибокі пролежні помітити складно, оскільки зміни відбуваються у глибоких шарах м’яких тканин. Вони виявляються тоді, коли патологічні зміни торкаються епідермісу. Екзогенні пролежні викликають:
- складки постільної білизни та одягу;
- ортопедичні апарати, протези, корсети;
- гіпсові пов’язки, шини;
- тугі пов’язки.
Помилки в накладенні ортопедичних посібників, бинтуванні, неправильний підбір протезів, недостатній догляд за хворими, що лежать, призводить до потертостей шкіри, здавлення тканин.
Внутрішні пролежні (Рис.№2) розвиваються у місцях тиску на тканини жорстких дренажів, катетерів, які тривалий час перебувають у органах і порожнинах тіла.
(Рис.№2)
Крім порушень мікроциркуляції, причиною ендогенних пролежнів є аномалія іннервації. Такий тип пролежнів характерний для пацієнтів з:
- переломами хребта;
- новоутвореннями головного мозку;
- ураженнями великих нервових стовбурів.
Через порушення іннервації в тканинах зміни розвиваються навіть під вагою власної шкіри над кістками. Найчастіше вони виникають над ребрами, виступами тазових кісток та інших.
Заходи профілактики
Під час проведення нескладних превентивних заходів у 80% випадків вдається запобігти утворенню пролежнів. Профілактичні заходи включають:
- виявлення ризику розвитку пролежнів;
- моніторинг стану шкірного покриву;
- усунення/зменшення місцевого тиску на тканині;
- забезпечення рухливості пацієнта;
- інтенсивний догляд за шкірою;
- дієтичне харчування з високим вмістом необхідних нутрієнтів та білків;
- дотримання питного режиму.
Щоб встановити, чи входить пацієнт до групи ризику розвитку пролежнів, оцінюють низку параметрів:
- стать;
- вік;
- тип шкіри;
- мобільність пацієнта;
- харчування;
- тяжка супутня патологія;
- наявність/відсутність нетримання калу та/або сечі.
Якщо 1-2 пункти присутні, необхідно розпочинати протипролежневі заходи.
Огляд шкіри та ознаки ішемії
У важких лежачих пацієнтів огляд шкіри, особливо у типових у розвиток пролежнів місцях, проводити потрібно щодня. Ознаками патологічних процесів у тканинах є:
- вогнища блідості або почервоніння з чіткими межами;
- набряклість;
- зниження температури осередку.
Рекомендується провести простий тест. Щоб визначити, чи є порушення циркуляції крові у цьому місці, потрібно натиснути пальцем на підозрілу ділянку. Якщо почервоніння не минає, можна запідозрити, що порушена циркуляція у венах, і лімфатична система у цій частині вже пошкоджена.
При виявленні перших ознак пролежнів слід знизити тиск і змінювати положення тіла кожні 2 години. Для усунення локальної компресії використовують:
- щільні валики;
- полі кола (кільця);
- подушечки з гранульованим наповнювачем.
Поступово розподілити навантаження на тіло дозволить ортопедичний матрац для профілактики пролежнів. Він має комірчасту або трубчасту структуру. Такий аксесуар укладають на основний матрац. Виконано виріб з пінополіуретану або поліхлорвінілу.
Оскільки перевертати хворого кожні 2 години, включаючи нічний час, неможливо, тому періодичність зміни становища тіла пацієнта розраховується персонально.
Забезпечення рухливості
Оскільки основним фактором появи пролежнів є нерухомість, для профілактики патологічних порушень необхідно підтримувати рухливість хворого. Цього можна добитися за допомогою масажу та пасивних вправ (у разі нерухомості пацієнта) або спеціальних активних вправ, які прискорюють відновлення рухової здатності.
Інтенсивний догляд за шкірою
Ризик розвитку пролежнів у літньому та старечому віці набагато вищий, тому що в старіючій шкірі:
- продукція сальних, потових залоз знижується;
- швидкість клітинних метаболічних процесів уповільнюється;
- знижується регенерація клітин;
- роговий шар, що захищає епідерміс від механічних впливів, витончується;
- кислотний баланс порушується;
- відзначається значне зневоднення.
Вікова шкіра відрізняється сухістю, свербінням, витонченістю, підвищеною чутливістю до різних зовнішніх впливів. Таку шкіру не можна мити звичайним милом, щоб ще більше не висушувати її. Підійде м’яка пінка для миття або лосьйон. Після очищення необхідно наносити захисні засоби на жировій основі.
Щоб запобігти утворенню пролежнів, не слід не тільки пересушувати шкірний покрив, а й перезволожувати його. При втраті вологи кератиновий шар руйнується, відлущується і оголюється дерма, яка є більш чутливою і ранимою. При надмірному зволоженні роговий шар розбухає і його захисна функція порушується, підвищується ризик інфікування.
Рекомендується протирати шкіру підігрітим камфорним спиртом або мильним розчином. Але при сухому типі епідермісу ці засоби не можна використовувати. Якщо цілісність покривів не пошкоджена, можна використовувати масаж, тонізуючі гелі, креми, рідини.
Регулярно необхідно протирати місця, де найчастіше утворюються пролежні. Ретельно обробляти складки, область під молочними залозами, животом, пахом і т.д.
Способи лікування пролежнів
Стратегія лікування пролежнів залежить від стадії їх розвитку та включає 3 складові:
- усунення тиску на тканини;
- місцеву терапію;
- лікування основної патології.
При виявленні області ішемії достатньо обробляти місце камфорним спиртом (Рис.№3), холодною водою.
(Рис.№3)
На ІІ стадії з’являються бульбашки, заповнені рідиною, які зливаються. Верхня частина епідермісу злазить, утворюючи місце сухого чи вологого некрозу. На цьому етапі необхідно:
- запобігти проникненню в рану інфекції;
- активізувати кровообіг у зоні ураження;
- сприяти відторгненню відмерлих клітин тканин та очищенню рани;
- стимулювати загоєння.
Не можна обробляти рани перекисом водню, йодом. Вони не тільки знищують нормальну мікрофлору, але й мають цитотоксичні властивості. Рекомендується як засіб для промивання використовувати фізрозчин. Для обробки також можна застосовувати:
- Гексахлорофен;
- Хлоргексидин;
- Повідон-йод.
(Рис.№4)
Ці засоби змінюють проникність клітинної мембрани, що перешкоджає проникненню в них інфекції. Після обробки місце потрібно ретельно промокнути та нанести препарат, що покращує мікроциркуляцію, мазі Актовегін та Бетадін.
(Рис.№5)
У пацієнтів похилого та старечого віку пролежневі виразки лікують за допомогою сучасних перев’язувальних засобів – інтерактивних та атравматичних пов’язок (Рис.№5). Атравматичні пов’язки дозволяють підтримувати в тканинах нормальний рівень вологи, що гарантує очищення рани та швидке загоєння. Вони не прилипають до ран, підтримують природний газообмін та оптимальний рН тканин. Рекомендується використовувати гідроколоїдну пов’язку Грануфлекс.
У разі сухого некрозу поверхня рани вкрита болісною кіркою. Для її розчинення застосовують гідроколоїдні гелі, наприклад Гранугель. Через 2-3 нанесення кірки розм’якшується, і рана очищається. Її закривають атравматичною пов’язкою до повного загоєння.
На третій стадії призначають комбіноване лікування – медикаментозне та хірургічне. У стерильних умовах розкривають пухирі, очищають рану, видаляють мертві тканини.
(Рис.№6)
Після цього використовують препарати, що прискорюють відновлення, загоєння, покращують обмінні процеси та мікроциркуляцію. Наприклад, різні фармацевтичні форми Актовегіна – розчини для внутрішньовенних ін’єкцій – місцеві засоби: крем, гель, мазь (Рис.№6). Рану закривають інтерактивними пов’язками.
На IV ст. у рані видно кістки та сухожилля. Самостійно така рана не гоїться, а при вологому некрозі виразка швидко поширюється на ділянки, де розвивається ішемія. Необхідне оперативне лікування з наступною пересадкою шкіри. Для прискорення загоєння глибоких пролежневих виразок призначають фізіотерапію:
- УВЧ;
- електрофорез із антибіотиками;
- лазеротерапію;
- дарсонвалізацію тканин, що оточують язву;
- електроакупунктуру та ін.
Якщо через два тижні глибина виразки не скоротиться на 30%, то призначають нову операцію.
За яких симптомів потрібно викликати лікаря?
Щоденний огляд шкіри лежачого хворого необхідний, щоб вчасно виявити пролежні, запобігти їх розвитку, інфікування. Медична допомога необхідна у разі, коли:
- область почервоніння не зменшується та не зникає протягом 14 діб, не дивлячись на інтенсивний догляд;
- шкірний покрив навколо області ушкодження має ознаки змін – тріщини, потертості, складчастість, припухлість;
- виявляються симптоми інфікування – випорожнення з рани, припухлість, поширення пролежню, скарги на біль, місцеве підвищення температури;
- відзначається лихоманка у пацієнта.
Якщо лікар вважає за необхідне, пацієнта помістять у стаціонар. Можливе амбулаторне лікування.
Способи переміщення пацієнта
Часто причиною утворення пролежнів або їхнього прогресування є травми тканин при переміщенні хворого. Тому робити це потрібно правильно, дотримуючись «золотих» правил:
- Необхідно підготувати місце для переміщення заздалегідь – поставити на гальмо візок, прибрати всі предмети, які можуть перешкодити (капці, штатив, стілець тощо).
- Пояснити пацієнтові, що відбуватиметься, навіщо його переміщатимуть, що йому робити, щоб допомогти персоналу (доглядає). Це допоможе уникнути переляку.
- Якщо пацієнта переміщують 2 особи, необхідно домовитися між собою, які команди будуть використані, уточнити деталі переміщення.
Щоб не пошкодити себе, необхідно приймати правильні пози під час переміщення пацієнта:
- міцно спертися на підлогу ногами, поставленими на ширину плечей уздовж осі переміщення;
- при нахилі вперед необхідно зігнути ноги в колінах;
- спина має бути випрямлена;
- не можна скручувати спину.
Якщо хворий зберігає рухливість, хоча б часткову, необхідно задіяти його.
Пересаджувати на стілець або в інвалідне крісло з ліжка
Під час пересадження з ліжка, наприклад, на стілець або крісло/візок необхідно, щоб їхня висота була однакова. Людину одягають, готують капці і посувають близько до ліжка крісло.
- Хворий сідає на ліжко та ставить на підлогу ноги.
- Крісло повертають по діагоналі до краю ліжка (має бути нерухоме або стояти на гальмі) з найбільш сильної сторони пацієнта.
- Потім прибирають підлокітник з того боку, де буде посадка, та підніжку.
- Ставлять його на гальмо.
- Людина однією рукою упирається в ліжко, а іншою захоплює в кріслі підлокітник.
- Пацієнт потихеньку встає і обережно спиною повертається до сидіння.
- Присідає обережно на нього. Доглядальниця або доглядач страхує людину.
При пересадженні з крісла/візка на ліжко всі етапи виконують у зворотному порядку.
Як використовувати дошку для переміщення?
(Рис.№7)
Цей процес також виконується поетапно:
- Людину на ліжку всаджують. Ноги не опускають на підлогу.
- Впритул підкочують інвалідну коляску або крісло, підлокітник прибирають із передбачуваного місця посадки.
- Крісло встановлюють боком, дошку кладуть одним краєм на сидіння(Рис.№7), а другим на ліжко, підсовуючи його під сідниці.
- Помічник підходить до пацієнта зі спини та охоплює його за область талії.
- Людина однією рукою спирається на ліжко, а другою на дошку.
- Пересуваючи руки, за участю доглядальниці переміщається поверхнею дошки на сидіння.
- Ноги пацієнта ставлять на підніжку. Дошку витягують та опускають підлокітник.
- За допомогою дошки пацієнта можна перемістити назад, виконуючи процедуру у зворотному порядку.
Як доглядальниця допомагає переміститися?
У тому випадку, якщо людина занадто слабка і не в змозі сама руками спиратися, піднятися їй допомагає доглядальниця-помічниця. Як тільки візок буде встановлений та поставлений на гальмо, доглядальниці необхідно виконати наступні дії:
- Зі становища лежачи хворого піднімають, однією рукою підтримують за спину, а другою під стегнами.
- Просять пацієнта обхопити за плечі чи талію.
- Людина, що доглядає згинає в колінах ноги, випрямляє спину, переміщуючи пацієнта до краю ліжка.
- Людина, що сидить на краю, упираючись ногами в підлогу, що доглядає розташовується обличчям на мінімальній відстані.
- Хворий продовжує тримати того, хто доглядає талію, а він його під руками за спину.
- Піднімає пацієнта з ліжка і сідає у крісло.
Кожен рух помічник повинен промовляти пацієнтові, щоб підготувати його та погодити рухи.